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痛经
钱伯煊
〔案例〕《钱伯煊妇科医案》（58）
杨××，女，26岁，已婚。
初诊：1976年2月6日，痛经，月经周期24-~25天，6天净，量中等，色正常，有血块，经期少腹疼痛颇剧，腰痛，大便偏稀，日1次，头晕，纳差，末次月经于1月15日来潮，6天净，平时无不适，结婚半年，未怀孕，舌苔白腻中垢，脉象细弦，病属寒凝气滞，治以调气温经。处方：制香附6.0 延胡索6．0 当归9．0
川芎6．0 细辛6.0 吴萸3.0
沉香片3．0 苏梗6.0 乌药6.0
六曲12．0 小茴香3．0 艾叶3．0
二诊：2月16日，服上方12剂，痛经依然，月经于2月13日来潮，量中等，色正常，腹痛腰痛，不能坚持工作，今行经第四天，痛势稍减，舌苔中淡黄、边白腻，脉象沉细，寒气凝结，治以温经散寒，理气止痛。处方。
桂枝6．0 赤芍9.0 炙甘草6.0
生姜6．0 细辛3．0 吴萸3．0
制香附6．0 青皮6．0 乌药6.0
三诊：3月8日，服上方6剂，末次月经2月13日来潮，现月经即将来潮，腰腹不适，腿痠，纳差，舌苔淡黄腻微垢，脉象沉细，治以调气温经，和胃益肾。
柴胡6．0 制香附6．0 延胡索6．0
青皮6．0 橘皮6．0 吴萸3.0
川楝子9.0 狗脊12.0 焦三仙18.0
牛膝9.0 6剂。
另：肉桂末12．0、沉香末12．0、琥珀末12．0三味调和，在经行腹痛时加服3克，早晚各1．5克，痛止停服。
四诊：3月22日，月经于3月10日来潮，痛经明显减轻，且能坚持工作，腰背痛、腿痠皆见减轻。现咽痛有痰，轻微咳嗽，舌苔淡黄腻、中垢边刺，脉细，目前由于阴虚有痰，治法先以养阴化痰。处方：
麦冬9.0 玄参9.0 桔梗6．0
杏仁9．0 橘皮6．0 茯苓12．0
狗脊12．0 川断12.0 桑寄生15．0
牛膝9.9 6剂。
五诊：4月5日，月经于昨晚来潮，少腹痛轻，腰部稍痛，咽痛口干，泛恶有痰，胃脘不适，舌苔淡黄腻中垢，脉细，现值经行，治以养阴清热，理气运中。处方：
麦冬9.0 玄参9.0 桔梗6.0
杏仁12．0 制香附6.0 青皮6.0
橘皮6.0 木香6.0 枳壳6.0
竹茹9．0 6剂。
另：沉香末0．9、琥珀末1．8，腹痛时加眼以上两味，开水送下。
六诊：5月10日。上次月经4月4日来潮，痛势大减，量色正常，现月经逾期6天，胃脘不适，泛恶畏寒，嗜睡，舌苔薄白腻，脉左细滑、右细软，治以理气和中。处方：
苏梗6．0 橘皮6．0 砂仁壳3.0
茯苓12．0 山药12．0 生姜6．0
大枣4枚 川断12．0 6剂。
七诊：5月21日，停经47天，尿妊娠试验：阳性。现自觉泛恶胸闷，神疲乏力，有时右下腹作痛，大便2～3日一行，舌苔黄腻微垢，脉左弦滑，右弦，治以调和肝胃，佐以益肾。处方：
白芍9.0 橘皮6．0 竹茹9．0
佛手6.0 大腹皮9.0 香橼皮5．0
苏梗6．0 山药12．0 川断12．0
桑寄生15.0 6剂。
〔辨析评述〕
1．本案经期少腹剧痛、苔白腻，脉细弦等，辨为寒湿凝滞肝脉，立调气温经之法，连进18剂，痛势未减。三诊时，发现肾虚、胃纳不佳之症，并据痛势剧烈、经行有血块，认出挟瘀，于原调气温经法基础之上加和胃益肾，且加服桂香琥珀散，暖官寒、行气滞、化瘀血。四诊来述，痛经明显减轻。经3个月观察，痛经未发，并已怀孕。
2．四诊时出现咽痛有痰、轻微咳嗽，苔黄腻、中垢边刺，为肺失清肃，痰湿内蕴，理应清咽宣降肺气化痰。但误为阴虚，遣以麦冬、玄参等养阴之品，非但恋邪，且助湿生痰，以致咽痛迁延半月之久不痊，且增泛恶有痰、胃脘不适，苔腻有增无减。五诊时，继投养阴，令泛恶月余未除，复加嗜睡。六诊时，更法为化痰理气和中，但因怀孕后胎气上逆，泛恶未能全除，但辨证立法符合症情。
〔体会〕
痛经，疼痛喜按者为虚，于气血虚弱、肝肾亏损中求之〔疼痛拒按者为实，多考虑气滞血瘀、寒湿凝滞。气滞者，其痛兼胀;寒滞者，痛势剧烈而喜暖〔瘀滞者，刺痛而挟瘀块。本案痛势剧烈，经血中挟块，故单纯用温经散寒治疗效果不显，辅以活血化瘀之后而显效。
提示：气滞者多兼血瘀，血寒者亦多兼见血瘀，气虚者亦往往可见血瘀。总之，痛久多挟瘀，故痛经治疗加活血化瘀往往可提高疗效。
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