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[摘要] 目的：探讨腹腔镜在诊断与治疗腹部闭合性损伤中的临床应用价值。方法：本文采用腹腔镜技术诊断与治疗腹部闭合性损伤患者。结果：经诊断发现本文42例患者中单纯腹壁损伤5例，单纯腹膜后血肿4例，脾破裂4例，肝破裂10例，回肠破裂6例，空肠破裂4例，胃破裂1例，十二指肠损伤1例，结肠损伤3例，单纯系膜和网膜损伤出血2例，腹部多脏器损伤2例。本文42例患者中行腹腔镜下仅行探查术7例，腹腔镜下手术15例，中转开腹13例，腹腔镜下仅行探查术7例。住院7~36d，平均16.8±5.9。随访4~24个月，结果发现术后并发症4例：包括切口感染2例、腹腔脓肿1例、肺部感染1例。全部病例均治愈出院。结论：腹腔镜诊治腹部外伤具有创伤小、安全可靠、诊断率高等优点，并有效降低阴性剖腹探查率，适用于大部分腹部外伤的病例。
腹部闭合性损伤常见于生产、交通和生活事故中。病人的预后决定于有无内脏损伤，常伴有其他部位伤，如脑外伤、胸外伤和骨折等，掩盖了病史和体征，而使其诊断不易明确；又因某些表现轻微的损伤，也可能有腹内脏器损伤。腹部闭合性损伤发生率高，危害严重。可危及生命，早期正确的诊断和及时处理是降低死亡率和并发症的关键1。我院于2007年7月~2010年2月采用腹腔镜技术诊断与治疗腹部闭合性损伤患者，取得了良好的临床疗效，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年7月~2010年2月选择在我院接受诊治的腹部闭合性损伤患者42例，其中男23例，女19例；年龄17~65岁，平均年龄（37.5±7.8）岁。损伤部位：肝、脾、胰、胃肠道、肾、输尿管、膀胱等。致伤原因：交通事故伤、坠落伤、跌伤、斗殴伤、锐器伤等，其中交通事故伤29例，坠落伤及砸伤10例；斗殴伤、钝器伤3例。
1.2 方法 患者在有效纠正血液动力学改变的同时，行气管插管全身麻醉，人工气腹压最高不超过12 mmHg，观察孔多数选择在脐部，操作孔部位及数量因病情而定。吸净积血、积液，充分暴露，仔细探查以明确诊断，根据情况行腹腔镜手术。探查中使用无损伤抓钳或三叶钳帮助推移网膜及肠管，大部分患者腹腔污染或出血后肠管胀气、水肿，操作时动作要轻柔，避免损伤肠管。首先处理出血，对于血管损伤并有活动性出血者，尽量将血管断端解剖，再用钛夹夹闭止血或者直接用超声刀凝闭。然后探查实质脏器，对于肝脾损伤，根据损伤的部位、程度、范围，采取电凝、医用生物蛋白胶喷涂和（或）明胶海绵压迫、缝合、超声刀、肝叶部分切除或脾切除等处理。再探奄消化液、肠内容物漏出处，胃肠道浆肌层裂伤及小穿孔行缝合修补，肠浆膜或大网膜裂伤出血行夹闭或缝合止血，对于无法用腹腔镜进行探查和处理者及时中转开腹。
2 结果
2.1 诊断结果 本文探查见单纯腹壁损伤5例，单纯腹膜后血肿4例，脾破裂4例，肝破裂10例，回肠破裂6例，空肠破裂4例，胃破裂1例，十二指肠损伤1例，结肠损伤3例，单纯系膜和网膜损伤出血2例，腹部多脏器损伤2例。
2.2 治疗结果 本文42例患者中行腹腔镜下仅行探查术7例，腹腔镜下手术15例，中转开腹13例，腹腔镜下仅行探查术7例。住院7~36d，平均16.8±5.9。随访4~24个月，结果发现术后并发症4例：包括切口感染2例、腹腔脓肿1例、肺部感染1例。全部病例均治愈出院。
3 讨论
腹部闭合性损伤常见于车祸、坠落伤、挤压伤等，一般诊断并不困难，但临床时有失误，除复合伤掩盖腹部闭合伤外，大多因早期腹部体征不明显致漏诊、误诊，短期内可能酿成危及生命的严重后果，其病死率高达15%。因此，早期诊断与治疗对于腹部闭合性损伤的临床治疗有着重要的临床价值。随着医学经验的积累和科技的发展，越来越多的患者能够在术前得到明确的诊断；但仍有相当部分病例由于不同的原因而无法在术前获得明确诊断，导致“不必要”的剖腹探查或延误治疗。如何避免“不必要”的剖腹探查，许多作者的工作显示了腹腔镜技术在这方面的潜在价值2。
目前公认的腹腔镜腹部外伤探查的适应证有3：（1）患者存在意识障碍，使病史采集和体格检查缺乏资料时；（2）有腹部闭合性损伤或腹部刀刺伤伤口；（3）腹部外伤后有难以用其他原因解释的低血压；（4）怀疑有腹内脏器损伤但常规检查方法不能确定时；（5）左下胸刺伤。以下情况应列为禁忌：（1）生命体征不稳或合并休克、严重的心肺功能障碍；（2）患者无法耐受气腹；（3）有开腹手术史，腹腔粘连重。在较短时间内出现失血性休克的患者腹腔镜探查不易看清，诊断较为困难，处理上又多有难度，应首选剖腹探查，以免延误手术时机。腹腔镜探查确诊率虽高，但也有不足之处。能否用腹腔镜治疗，影响因素很多，除上述的适应证及禁忌证外，还与内镜设备优良与否和操作者的熟练程度有关。因此，对于危急或较大的手术只依赖腹腔镜将难以完成，必要时需中转开腹手术：（1）Ⅱ度以上肝脾破裂；（2）较大的空腔脏器穿孔破裂；（3）结肠损伤；（4）严重胰腺损伤；（5）严重腹膜后血肿；（6）无法良好止血；（7）病情恶化，需及早结束手术。本文采用腹腔镜技术诊断与治疗腹部闭合性损伤患者，经诊断发现本文42例患者中单纯腹壁损伤5例，单纯腹膜后血肿4例，脾破裂4例，肝破裂10例，回肠破裂6例，空肠破裂4例，胃破裂1例，十二指肠损伤1例，结肠损伤3例，单纯系膜和网膜损伤出血2例，腹部多脏器损伤2例。本文42例患者中行腹腔镜下仅行探查术7例，腹腔镜下手术15例，中转开腹13例，腹腔镜下仅行探查术7例。住院7~36d，平均16.8±5.9。随访4~24个月，结果发现术后并发症4例：包括切口感染2例、腹腔脓肿1例、肺部感染1例。全部病例均治愈出院。这表明腹腔镜诊治腹部外伤具有创伤小、安全可靠、诊断率高等优点，并有效降低阴性剖腹探查率，适用于大部分腹部外伤的病例。
参考文献
[1] 黄元夕，高峰，毛晓光.腹腔镜在非创伤性外科急腹症及腹部闭合性损伤的临床应用[J].哈尔滨医科大学学报，2006，40（5）：426-428.
[2] 冯雁康，崔明.腹腔镜在腹部闭合性损伤中的应用[J].西南国防医药，2010，20（2）：150-151.
[3] 陈坚，刘汝亭，胡海斌.腹腔镜在腹部闭合性损伤中的应用价值[J].腹腔镜外杂志，2007，12（6）：517-518.
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